Кесарево сечение ход операции


27. Кесарево сечение: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время состав­ляет 13 - 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 - 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.

Причинами роста числа операций: уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.

P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

1. Клинически узкий таз.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

4. Острая гипоксия плода.

5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.

9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

3. Глубокая недоношенность.

4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

5. Все иммунодефицитные состояния.

6. Продолжительность родов более 12 часов.

7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Виды кесарева сечения:

1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.

P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как

именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия

плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.

2. По технике выполнения:

а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 - 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) - выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.

б) влагалищное (через передний свод влагалища).

3. По отношению к брюшине:

а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) - со вскрытием брюш­ной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки - выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.

б) экстраперитонеальное - внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо­ва).

в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюш­ной полости.

В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении:

1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.

2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.

1. Лапаротомия. Методы:

а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.

б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю - разрез дугооб­разной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.

в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен - поверхно­стный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят уг­лубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одно­временно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в попе­речном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.

2. Разрез на матке.

1) Классический разрез (на теле матки):

а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);

б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу.

2) Разрез в нижнем сегменте:

а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);

б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);

в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи­мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).

4. Ушивание матки. Методы:

1) Двухрядный шов:

а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) - первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы­шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.

б) первый ряд - непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн­дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд - П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.

в) оба ряда - непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за­хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

2) Однорядный шов:

а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) - разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.

б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.

в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.

г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.

После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.

studfiles.net

Кесарево сечение при родах: ход операции, анестезия, осложнения, последствия кесарева

 Кесарево сечение – это серьезная полостная операция и, как любое хирургическое вмешательство, производиться она должна исключительно при наличии показаний, а не по желанию или «на всякий случай». Прежде чем делать кесарево сечение с будущей мамочкой обсуждается объем и возможные осложнения планируемой операции, берется ее письменное согласие. Но, тем не менее, редкая женщина в действительности представляет, через что именно придется пройти и какие последствия могут ожидать ее и малыша.

Нужно ли роженице знать детали операции кесарево сечение или лучше всецело отдаться в руки специалистов, не тревожа хрупкую беременную психику деликатными подробностями – дело личное. Для тех же, кто хочет понимать суть процесса, через который придется пройти маме и малышу, мы и публикуем этот материал. Мы поясним, как лучше делать кесарево сечение, как подготовиться и избежать осложнений, какая анестезия более уместна в данном случае, как пережить послеоперационный период и каковы последствия кесарево сечение для мамы и ребенка - в общем, затронем все важное, что нужно знать об операции при родах – «предупрежден - значит вооружен».

____________________________

Содержание:

1. Кесарево сечение: ход операции

2. Анестезия при кесаревом сечении

3. Осложнения при операции и как их избежать

4. Кесарево сечение при родах: подготовка и послеоперационный период

5. Последствия кесарева для ребенка

Кесарево сечение: видео

Рекомендуем прочитать: похожие темы, отзывы, комментарии

____________________________

Наверх

·        Кесарево сечение: ход операции

Как правило, хирургический разрез передней брюшной стенки проводят над лобком в поперечном направлении. Такой выбор определяется тем, что слой жировой подкожной клетчатки в этом месте меньший, заживление раны в послеоперационный период проходит лучше с минимальным риском образования грыж, роженица после операции кесарево сечение более активна, встает раньше. Кроме того учитывается и эстетическая сторона вопроса - в области лобка остается маленький, практически незаметный рубец. Что касается вскрытия матки, то оно производится в поперечном направлении в нижнем ее сегменте.

Продольный разрез на животе, между пупком и лобком, выполняют, когда уже имеется продольный рубец после предыдущей операции кесарево, либо в случае массивной кровопотери, при необходимости осмотра верхнего отдела живота, если объем операции неясен с возможностью продления разреза брюшной полости вверх при необходимости. К этому методу хирургического вскрытия матки прибегают крайне редко.

Ребенка извлекают за головку либо за тазовый конец (за ножку или за паховый сгиб) при тазовом расположении плода, кровоток, а затем и пуповину пересекают между зажимами, и малыша передают акушерке и неонатологу. Как только ребенок извлечен, удаляется послед. Затем разрез на матке ушивают, следя за правильным сопоставлением краев раны с использованием минимального количества шовного материала. На данный момент для ушивания используют современные хирургические синтетические рассасывающиеся нити, они прочны, стерильны, не провоцируют аллергических реакций. Такой ход операции обеспечивает оптимальный процесс заживления и формирования состоятельного рубца на матке, что крайне важно, поскольку именно от этого зависит, сможет ли женщина забеременеть, выносить и родить ребенка в дальнейшем.

Когда ушивают переднюю брюшную стенку, обычно на кожу накладывают отдельные швы или используют хирургические скобки. Чтобы рубец был максимально незаметен, хирург может выполнить «косметический» внутрикожный шов рассасывающимися нитями, в данном случае наружные съемные швы отсутствуют. К сожалению, в большинстве случаев, эстетический вопрос женщине приходится обсуждать отдельно, самостоятельно заботясь о том, как будет выглядеть послеоперационный шрам, врачей же он, как правило, беспокоит только в случае финансовой выгоды – хотите красоту, готовьтесь жертвовать средствами.    

Наверх

·        Анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение при родах в современном акушерстве проводят с использованием следующих видов анестезии:

  1. регионарная анестезия (спинно-мозговая, эпидуральная);
  2. общая анестезия (внутривенный, эндотрахеальный и масочный наркоз).

Наиболее популярной остается регионарная анестезия - когда женщина во время операции остается в сознании, и может контактировать с малышом в первые минуты жизни. Кроме того, при региональной анестезии состояние новорожденного более хорошее, поскольку воздействие медикаментов, угнетающих жизнедеятельность ребенка, минимально.

При спинно-мозговой анестезии препарат обезболивания вводят непосредственно в канал спинного мозга женщины через тонкую трубочку-катетер. А при эпидуральной его вводят под твердую мозговую оболочку, блокируя, таким образом, болевую чувствительность и двигательные нервы, которые управляют мышцами нижней части тела (женщина во время действия такой анестезии не может шевелить ногами).

В случаях общего обезболивания применяют, как правило, эндотрахеальный наркоз. Внутривенно вводят препарат, а когда мышцы расслабляются, в трахею вводят трубку, проводя искусственную вентиляцию легких. Данный вид анестезии чаще используется при экстренных операциях (к примеру при абдоминальном родоразрешении, когда плод удаляется вместе с маткой).

Наверх

·        Осложнения при операции и как их избежать

Кесарево сечение при родах - серьезная полостная операция и, как любое хирургическое вмешательство, она должна производиться исключительно по показаниям, но никак не по желанию беременной женщины. Перед родами путем кесарева сечения врач должен обсудить с роженицей объем планируемой операции, рассказать о возможных осложнениях и последствиях в послеоперационный период,  обязательно получить письменное согласие беременной пациентки на операцию. В случае витального состояния – к примеру, женщина в родах теряет сознание, - операция кесарево сечение производится по решению врача, который учитывает жизненные показания роженицы, либо с согласия сопровождающих ее родственников.

И хотя на современном этапе развития медицины кесарево сечение считается безопасной и надежной операцией, осложнения хирургического плана вполне возможны:

1.      ранение сосудов с сопутствующим кровотечением, как результат продлившегося разреза на матке;

2.      ранение кишечника и мочевого пузыря (чаще при повторных операциях, вследствие спаечного процесса, рубцевания тканей);

3.      ранение плода.

Кроме того, встречаются осложнения, напрямую связанные с анестезией. В послеоперационный период имеется риск маточного кровотечения, поскольку сократительная способность, вследствие операционной травмы и действия наркотических средств, нарушена. В связи с изменениями свойств крови при использовании обезболивающих препаратов, в том числе повышением ее вязкости, присутствует риск образования тромбов и закупорки ими сосудов.

При кесаревом сечении чаще встречаются гнойно-септические осложнения, нежели при естественных влагалищных родах. Профилактика подобных осложнений начинается непосредственно во время операции кесарево сечение: сразу после пересечения пуповины вводят высокоэффективные антибиотики широкого спектра. Предварительно этого не делают, чтобы снизить отрицательное воздействие антибиотиков на ребенка, с этой же целью маме могут запретить кормить малыша грудью. В случае необходимости антибиотикотерапию продолжают и в послеоперационный период коротким курсом.

Наиболее же часто среди осложнений встречаются: раневая инфекция (расхождение и нагноение швов передней брюшной стенки), аднексит (воспаление придатков), параметрит (так называют воспаление околоматочной клетчатки), эндометрит (воспалительный процесс внутренней оболочки матки).

Наверх

·        Кесарево сечение при родах: подготовка и послеоперационный период

Увы, но подготовка к операции кесарево сечение и послеоперационный период связаны с дискомфортом, определенными ограничениями, и требуют усилий. При плановом проведении кесарева сечение при родах накануне вечером, а также за 2 часа до самой операции необходимо сделать очистительную клизму. Ее повторяют еще раз после операции на 2-е сутки, чтобы активизировать перистальтику кишечника (двигательную активность). Справиться со страхом и волнением помогает прием на ночь успокоительных средств, назначает которые врач.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством женщине устанавливают мочевой катетер, который остается в мочевом пузыре на протяжении суток. В случае абдоминального родоразрешения (удаления плода вместе с маткой) женщина одновременно является и роженицей, и послеоперационной больной. Первые сутки ей доведется провести в палате интенсивной терапии роддома под пристальным вниманием акушера-гинеколога и анестезиолога. Выход из общего наркоза также сопровождается неприятными ощущениями: тошнота, рвота, першение в горле, после эпидуральной анестезии возможны головная боль, головокружение и боль в спине.

В послеоперационный период (в течение 2-3 суток) вливают внутривенные растворы для возмещения кровопотери, составляющей при операции 600-800 мл, – а это больше в 2-3 раза, чем при обычных родах. Некоторое время операционная рана будет источником боли (болевые ощущения внизу живота и особенно в области швов), поэтому потребуется введение обезболивающих препаратов.

Профилактика послеоперационных осложнений тоже дискомфортное и подчас болезненное мероприятие. Практикуется, так называемое раннее вставание после операции (уже через 10-12 ч.), проведение самомассажа и дыхательной гимнастики спустя 6 часов после кесарева. Обязательно соблюдение строгой диеты в течение 3 суток. В первый день рекомендуется голодать, разрешено пить минеральную воду, освобожденную от газов, небольшими порциями чай с лимоном и без сахара. Во вторые-третьи сутки нужно соблюдать низкокалорийную диету: жидкие каши, мясной бульон, кисели.

Вернуться к обычному рациону питания (подходящему для грудного вскармливания, естественно) можно после восстановления перистальтики кишечника и нормального самостоятельного стула. К тому же придется смириться с определенными ограничениями гигиенического плана: разрешено только обмывание тела по частям, и то со 2-х суток, принять душ полностью можно будет лишь после снятия швов (на 5-7-й день) и выписки из роддома – то есть примерно, на 7-8-е сутки после проведения операции.

Что касается постепенного восстановления мышечной ткани на матке в области рубца, то оно произойдет в течение 1-2 лет после кесарева. Во избежание нежелательных последствий все это время нужно будет контролировать интимную жизнь, предохраняться, использовать гормональную терапию и т.п.

Наверх

·        Кесарево сечение: последствия для ребенка

Роды  путем операции кесарево сечение нарушают процесс запуска в организме новорожденного адаптационных механизмов, призванных обеспечивать переход к внеутробному существованию. При проведении планового кесарева сечения до начала родовой деятельности, гораздо чаще возникают нарушения дыхания у ребенка, причем и в сравнении с влагалищными родами и с экстренной операцией в родах. Поэтому проводить плановое кесарево сечение необходимо как можно ближе к ДПР - дате предполагаемых родов.

Достаточно часто после планового кесарева женщины сталкиваются с трудностями при кормлении грудью. Хирургический стресс, кровопотеря в родах, позднее прикладывание ребенка к груди (из-за сонливости или нарушения адаптации новорожденного) может стать причиной позднего и проблематичного становления лактации. К тому же молодой мамочке сложно найти удобную позу для кормления: делать это сидя не стоит - ребенок давит на шов, – лучше кормить в положении лежа.

Что касается здоровья и самочувствия малыша, то после кесарева сечения сердце ребенка работает иначе, терморегуляция тела функционирует слабо (температура тела малыша в первые 1,5 часа обычно ниже нормы), снижены уровни глюкозы и гормонов, которые регулируют активность щитовидной железы. Новорожденные кесарята обычно довольно вялые, со сниженным мышечным тонусом и физиологическими рефлексами. Заживление пупочной ранки происходит более медленно, иммунная система малышей работает хуже. Современная медицина обладает необходимыми ресурсами, чтобы трудности, которые испытывает кроха свести к минимуму.

К моменту выписки из родильного дома показатели физиологического развития малыша, как правило, приходят в норму, а уже спустя месяц кроха ничем не отличается от деток, рожденных естественными родовыми путями. В течение же этого времени нужен особый уход за кесаренком, отличный от других малышей тщательностью, большим вниманием и заботой.

Яна Лагидна, специально для MyMom.ru

Наверх

Кесарево сечение, видео:

Наверх

Комментарии ()

mymom.ru

Техника операции кесарева сечения

Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:

А) кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16—18 см).

Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх — до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.

В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2—3 см.

Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

2) Вскрытие нижнего сегмента матки:

а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.

Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

В) определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

3) Извлечение плода и последа:

А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

Б) пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке.

В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина

Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой.

Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

4) Заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки:

а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова—Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5—2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации.

В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо

Г) на брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.

Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку

Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

uchenie.net

Кесарево сечение : современный подход. Методика операции, послеоперационный период

(Продолжение. Начало см. в №7/2005)

Ход операции

Методика операции кесарева сече­ния  совершенствовалась долгие годы. Делалось это для уменьшения времени . операции, снижения кровопотери, про­филактики послеоперационных грыж.

Принципиальные отличия современ­ных методик операции касаются разреза на передней брюшной стенке и разреза на матке. Разрез брюшной стенки мо­жет проходить 1 по средней линии (ниж­несрединный) или 2 над лобком в попе­речном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но тре­бует несколько больше времени для вы­полнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. В большинстве клиник России применяется в качестве стандарта кесарево сечение по Русакову. Особенность этой разновидности опе­рации заключается в разрезе на матке. Разрез по Русакову производится в ниж­нем сегменте матки поперечно. Это сни­жает вероятность разрыва или расхож­дения краев рубца при следующих бере­менностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам.

Разрез вдоль тела матки, так называемый корпоральный (от лат. corpus— тело), в насто­ящее время используют редко — это продольный разрез на пе­редней поверх­ности матки. Показаниями к нему являются рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда его применяют при поперечном положе­нии плода, несостоятельности продоль­ного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, а также при необходимости последующего удаления матки. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки, кровотечение, плохое заживле­ние раны, расхождение рубца при следу­ющих беременностях и родах.

Следующий момент операции — изв­лечение ребенка. Ребенка бережно изв­лекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Для уменьше­ния кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (ОКСИТОЦИН, МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и т.д.).

После того как отделится плацента (самостоятельно или если доктор руками отделил плаценту от стенки матки), обыч­но проводится ручное обследование по­лости матки для диагностики миомы мат­ки (доброкачественной опухоли матки) или для удаления остатков плодного яйца.

Зашивание разреза на матке — очень важный этап. Для этого всегда используется рассасывающийся мате­риал. Долгое время в нашей стране для ушивания матки использовался кетгут (материал из кишечника овец или круп­ного рогатого скота) в различных вари­антах. Этот шовный материал обладал массой недостатков. Чтобы их как-то уменьшить, применялся двухэтажный шов. Сейчас матку ушивают прочным синтетическим материалом, который позволяет наложить один ряд швов.

Следующий этап операции — заши­вание брюшины (тонкой пленки, покры­вающей все органы и стенки брюшной полости), затем мышц живота и, нако­нец, кожи. На кожу накладывают непре­рывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

В последние 4 — 5 лет в технике проведения кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпо­сылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание брюшины при производ­стве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнитель­ных послеоперационных осложнений и более того, существенно снижает веро­ятность образования спаек в брюшной полости. Другой предпосылкой стало широкое применение в хирургической практике синтетического рассасываю­щегося шовного материала и, в связи с этим, более частое применение при за­шивании разреза на матке при кесаре­вом сечении однорядного непрерывно­го шва.

Продолжительность операции кеса­рева сечения невелика — в среднем 20 — 30 минут, причем этап операции до извлечения ребенка занимает до 5 минут.

Число операций кесарева сечения колеблется в широких пределах — в различных роддомах от 1 до 27%. Нес­мотря на применение поперечного разреза в нижнем маточном сегменте, усовершенствование методов зашива­ния, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-воспали­тельных осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции ос­тается высоким, достигая в отдельных клиниках от 6,6 до 47,7%.

Рассасывающиеся шовные материалы имеют разный механизм рассасы­вания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное ко­личество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей: может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС) рассасываются в результате гидроли­за, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода прони­кает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма.

Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:

  • Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности «ниточ­ки» отделяются на 7-й день.
  • Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал ши­роко используют при кесаревом сечении.
  • ПДС (Максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий во время операции кесарева сечения.

Послеоперационный период

Течение послеоперационного перио­да у больных, перенесших операцию ке­сарева сечения, характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, у них возникают явления, характерные для послеродового периода, а с другой — могут быть изменения, связанные непосредственно с операцией. Поэтому женщины, перенесшие операцию кеса­рева сечения, нуждаются в интенсивной терапии.

После оперативного родоразрешения родильница в течение первых су­ток находится в специальной послеро­довой палате (или палате интенсивной терапии). За ней осуществляют посто­янное наблюдение анестезистка (мед­сестра отделения интенсивной тера­пии) и врач-анестезиолог. На протя­жении этого времени женщина адапти­руется к послеоперационному сущест­вованию: ей производят коррекцию кровопотери, начинают антибактери­альную терапию для профилактики послеоперационных инфекционных ос­ложнений, стимулируют работу ки­шечника. Врачи следят также за мест­ными проявлениями в области опера­ционного шва, реакцией брюшины, ха­рактером маточных сокращений и вы­делением лохий (послеродовых кровя­нистых выделений), за состоянием грудных желез и их лактационной функцией.

Восстановление и поддержание нор­мального объема циркулирующей кро­ви может быть достигнуто соответству­ющей инфузионной терапией — в пос­леоперационном периоде всегда ставят капельницы. Инфузионная терапия на­чинается в первые часы после опера­ции.

Для обеспечения нормальной работы сердца применяют препараты, улучшаю­щие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), процессы обмена в сердеч­ной мышце (кокарбоксилаза, АТФ, вита­мины), увеличивающие коронарный кровоток (ЭУФИЛЛИН, ПАПАВЕРИН), противоаритмические средства.

Адекватный газообмен обеспечива­ется ранней активизацией больных (па­циентку первый раз поднимают с посте­ли уже в первые сутки после операции); исключением из терапии наркотических препаратов, угнетающих дыхание; ран­ним назначением кислородотерапии, ды­хательной гимнастики, перкуссионного массажа (массаж, в ходе которого про­изводят постукивание по грудной клетке для того, чтобы лучше отделялась слизь из бронхолегочного дерева), бронхолитических средств, физиотерапевтичес­ких процедур, а в отдельных случаях — искусственной вентиляции легких.

Обезболивание в послеоперацион­ном периоде осуществляется путем при­менения комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков. Все препараты вводятся внутривенно или внутримышечно.

Профилактику парезов (состояний, при которых кишечник не сокращается или плохо сокращается) желудочно-ки­шечного тракта проводят путем медика-ментозной стимуляции моторики (под­кожно вводится раствор ПРОЗЕРИНА). Терапия заканчивается очистительной клизмой.

Энергетические потребности орга­низма в первые 2 — 3 суток удовлетво­ряются за счет инфузионной терапии и парентерального питания — введения растворов внутривенно. В первые сутки после кесарева сечения разрешается только пить воду с лимонным соком. На вторые сутки можно побаловать себя куриным бульоном, прокрученным че­рез мясорубку отварным мясом, обез­жиренным творогом, йогуртом без фруктовых наполнителей, морсом без сахара. Полностью вернуться к нор­мальному рациону можно после первого самостоятельного стула (на 4 — 5-е сут­ки). Для сокращения матки назначают­ся специальные препараты (ОКСИТОЦИН) несколько раз в день на протяже­нии 3 — 5 дней.

Уже на вторые сутки маму переводят в послеродовое отделение, где она сразу же начинает вести активный образ жиз­ни — встает и ходит, кормит своего ма­лыша. В послеродовой палате мама мо­жет постоянно находиться с малышом, ухаживая за ним самостоятельно, чаще женщинам привозят детишек на корм­ление.

Садиться маме разрешается на вто­рые-третьи сутки после операции. В течение 7 дней после кесарева сечения (до снятия швов) процедурная медсест­ра ежедневно обрабатывает послеопе­рационный шов антисептическими растворами (например, йодом, «зелен­кой») и меняет повязку. Если рана бы­ла ушита рассасывающимся шовным материалом, то обработку раны прово­дят в том же режиме, но швы не снима­ют (такие нити рассасываются самос­тоятельно).

Кожный рубец формируется пример­но на 7-е сутки после операции; следо­вательно, уже через неделю после кеса­рева сечения можно совершенно спо­койно принимать душ. Только не надо тереть шов мочалкой — это можно бу­дет делать еще через неделю.

Кроме того, в нашей стране практи­куется методика ранней выписки из ро­дильного дома для профилактики внутрибольничных инфекций. В этих целях обычно на 5-е сутки снимают швы, и больная выписывается домой.

Не удивляют факты выписки родиль­ниц на 4 день после операции. С одной стороны, это служит одним из методов профилактики так называемой госпи­тальной инфекции. Но в то же время это часто сопровождается прекращением врачебного наблюдения за женщиной, что таит в себе повышенный риск воз­никновения послеоперационных осложнений. Поэтому в разных регионах и да­же в разных клиниках сроки выписки из стационара достаточно разнятся. Мно­гое в этом вопросе зависит от условий проживания пациентки, от степени дос­тупности медицинской помощи. Конеч­но же врачами учитывается то, как протекала беременность и роды, какая сопутствующая патология имелась у женщины до наступления беремен­ности.

Течение и ведение послеоперацион­ного периода у больных гестозом и не­которой патологией внутренних органов отличается большей тяжестью, склон­ностью к осложнениям и требуют целе­направленной, сугубо дифференциро­ванной терапии. Поэтому лечение этих больных должно проводиться врачом акушером-гинекологом совместно с со­ответствующими специалистами.

Кормление грудью

Процесс лактации после кесарева сечения фактически ничем не отличает­ся от такового после самопроизвольных родов. Единственное отличие заключа­ется в том, что после плановой операции молоко может прийти несколько позже: если после самопроизвольных родов мо­локо приходит на 3 — 4-е сутки, то после кесарева сечения — на 4 — 5-е. Это свя­зано с тем, что, когда женщина самосто­ятельно вступает в роды, у нее происхо­дит выброс в кровь определенных гор­монов, которые, кроме всего прочего, стимулируют выработку грудного моло­ка. После плановой операции гормон, стимулирующий лактацию, начинает поступать в кровь отсроченно, уже пос­ле родоразрешения. Но на весе и состо­янии малыша это практически никак не сказывается, мама может кормить ма­лыша по требованию молозивом в пер­вые несколько суток, не используя дока­рмливания.

Возможные осложнения

Как и любая другая операция, во вре­мя которой производится разрез тканей, а соответственно — и кровеносных со­судов, кесарево сечение связано с опре­деленной кровопотерей. Нормальная кровопотеря при самопроизвольных ро­дах составляет примерно 200—250 мл; такой объем крови легко восстанавлива­ется подготовленным к этому организ­мом женщины. Кесарево сечение подра­зумевает кровопотерю значительно больше физиологической: средний объ­ем ее составляет от 500 до 1000 мл. Ес­тественно, организм пациентки самосто­ятельно не может справиться с этой проблемой. Поэтому во время операции и в послеоперационный период произво­дится внутривенное введение кровезамещающих растворов: плазмы крови, эритроцитарной массы, а иногда и цель­ной крови — это зависит от количества потерянной во время операции крови и от возможностей организма пациентки.

Во время операции нарушается цело­стность брюшины — покрова, который позволяет кишечнику свободно перистальтировать — двигаться, продвигая пищу. После оперативного вмешатель­ства, как правило, возникают спайки — сращения между петлями кишечника и другими внутренними органами. Если спаечный процесс выражен незначи­тельно, пациентка это никак ощущать не будет, если же особенности организма подразумевают развитие обширного спа­ечного процесса, могут возникнуть проб­лемы со стулом, появиться боли в живо­те, особенно в нижних отделах. Лечение в таком случае зависит от выраженности спаечного процесса. В нетяжелых случа­ях достаточно физиопроцедур, а в тяже­лых может быть поставлен вопрос об оперативном лечении (к примеру, о лапа­роскопической операции с термокоагу­ляцией «прижиганием» спаек).

Из осложнений кесарева сечения можно отметить эндометрит — воспа­ление матки. Естественно, в данном случае он возникает чаще, чем после са­мопроизвольных родов. Понятно, что во время операции происходит непосред­ственное контактирование полости мат­ки с воздухом, полной стерильности ко­торого добиться невозможно. Для про­филактики эндометрита после операции назначают антибиотики. Короткий это будет курс или длинный — зависит от сопутствующих заболеваний женщины.

После кесарева сечения матка сок­ращается хуже, чем после родов черезестественные родовые пути, так как во время операции мышца матки пересе­кается. В связи с этим чаще возникает субинволюция (нарушение сокращения) матки, что требует назначения дополни­тельной терапии, направленной на улуч­шение сократительной способности матки. Эту терапию проводят в родиль­ном доме в течение 2— 5 дней.

Необходимые ограничения

Часто пациентки и их родственники спрашивают, можно ли после операции поднимать тяжести, заниматься спор­том и вообще — что можно и чего нель­зя делать в этот период.

Ответ на первый вопрос неоднозна­чен. Хирурги, например, после полост­ных операций не разрешают своим па­циентам поднимать более 2 кг в течение 2 месяцев. Но как сказать такое женщи­не, которой предстоит ухаживать за ма­лышом? Поэтому мы не рекомендуем родильницам после операции кесарева сечения в течение первого времени (2 —3 месяцев) поднимать более 3 — 4 кг, то есть больше веса ребенка.

Женщинам после самопроизвольных родов можно сразу же работать над все­ми мышцами своего тела (идеально, если и во время беременности будущая мама делала это). Пациенткам, пере­несшим кесарево сечение, работать над брюшным прессом можно не ранее, чем спустя месяц после родов.

Что касается возобновления сексу­альных отношений после оперативного родоразрешения, то этот срок одинаков и для прооперированных пациенток, и для женщин, рожавших через естест­венные родовые пути. После родов мат­ка представляет собой обширную ране­вую поверхность (на месте прикрепле­ния плаценты и плодных оболочек). А как известно, на любую рану легко «са­дится» инфекция. Процесс заживления раневой поверхности сопровождается выделениями — так называемыми лохиями. Сначала они кровянистые, затем сукровичные и слизистые. Лохии выде­ляются в течение 6 — 8 недель после ро­дов. Полное восстановление слизистой оболочки полости матки характеризует­ся прекращением этих выделений. Пос­ле этого можно возобновить половые отношения, но не забывая о средствах контрацепции, чтобы не наступила не­запланированная беременность.

Следует помнить, что после опера­ции кесарева сечения на матке остается рубец, который может оказать влияние на течение последующих беременнос­тей. Доказано, что оптимального состо­яния для вынашивания беременности рубец достигает через 2 — 3 года после операции. К этому моменту и организм женщины восстанавливается после предшествующей беременности. Поэто­му думать о братике или сестричке для вашего первенца лучше по прошествии этого времени.

Акушеры до сих пор не пришли к единому мнению по вопросу о возмож­ности самопроизвольных родов у паци­енток, перенесших ранее операцию ке­сарева сечения и имеющих рубец на матке. Как правило, рубец на матке уже сам по себе является показанием к повторному кесареву сечению. Но иногда возможны исключения. В лю­бом случае, если вы хотели бы родить самостоятельно, эта проблема реша­ется индивидуально, в зависимости от состояния вашего здоровья, от состоя­ния рубца (его оценивают по данным УЗИ), от течения послеоперационного периода и многих других обстоя­тельств.

Таким образом, послеоперационный период — это ответственный этап в восстановлении родильницы, от пра­вильного ведения которого зависит реп­родуктивное здоровье женщины.

Источник фото: Shutterstock

www.9months.ru


Смотрите также