+7 (495) 507-62-46
+7 (926) 046-82-01
Фимоз у детей тактика ведения
Современная тактика ведения пациентов детского возраста с фимозом
Фимоз (от греч. phimosis - стягивание, сжатие) – это сужение крайней плоти, препятствующее полному или частичному выведению головки полового члена. Этому состоянию способствует один или оба фактора: узость отверстия крайней плоти и плотные сращения головки с внутренним листком крайней плоти.
Выведение головки возможно только у малой части новорожденных - 4% мальчиков. Это состояние крайней плоти обусловлено закономерностями эмбрионального развития полового члена, когда участки крайней плоти сближаются и срастаются по боковым поверхностям головки, происходит «эмбриональная» адгезия эпителия внутреннего листка и головки полового члена (синехии, балано-препуциальные спайки). Это физиологическое состояние проходит по мере роста ребенка. Так, к концу первого года жизни смещение крайней плоти возможно у 50% мальчиков, эта цифра возрастает до 89% для детей в возрасте до трех лет. Частота фимоза у 6-7-летних составляет 8% и встречается только у 1% мужчин в возрасте 16-18 лет.
Физиологический фимоз является естественным, адгезия между крайней плотью и головкой полового члена проходит постепенно или как спонтанный биологический процесс. Эпителиальные клетки и секрет сальных желез образуют смегму, иногда определяемую визуально как «подкожные белые цисты», которые вызывают беспокойство родителей и часто становятся причиной консультации уролога. На самом деле смегма естественным образом мигрирует к отверстию крайней плоти, мягко разделяя синехии. Этот процесс крайне индивидуален и, начинаясь с рождения ребенка, заканчивается в препубертате. Именно поэтому нет строгих временных критериев физиологического фимоза: препуциальная адгезия и наличие смегмы являются общим и нормальным состоянием у молодых мальчиков от рождения до 14-17 лет и не требуют хирургического вмешательства. Препуций чувствителен к андрогенам и препуциальный мешок становится шире, как только начинается активная выработка тестостерона. Также в пубертате, под воздействием гормональной перестройки, отмечают спонтанное растворение синехий или их значительное размягчение. Учитывая естественную историю фимоза у детей, если родители не выбирают неонатальное обрезание, циркумцизио до полового созревания должно быть предложено только детям с выраженной симптоматикой, особенно с рецидивирующими местными инфекциями. Также недопустимо грубое, насильственное и одномоментное выведение головки или обведение ее хирургическими инструментами.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика физиологического и патологического фимоза может вызвать некоторое затруднение. Европейская ассоциация урологов (EAU) определяет физиологическую адгезию как нормальную агглютинацию крайней плоти и головки с хорошо видимым наружным отверстием мочеиспускательного канала (меатусом) и частично смещаемой крайней плотью, не определяя данное состояние как «фимоз». Однако множество исследователей заявляют, что у большинства наблюдаемых ими пациентов с физиологическим фимозом не удается визуализировать головку полового члена. Боль, покраснение, зуд, длинный препуций или его значительное увеличение во время мочеиспускания, трудности со смещением крайней плоти (ущемляющее кольцо) и малые размеры полового члена являются общими симптомами патологического состояния и требуют консультации врача.
Лечебная медикаментозная тактика
Пациентам с первичным фимозом и симптомами патологии крайней плоти в качестве первой линии терапии должно быть предложено консервативное лечение в виде курса местных стероидов 1-2 раза в день от 4 до 8 недель. Вероятность успеха при использовании кортикостероидной мази иле крема достигает >90%. При местной длительной терапии в исследованиях гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковая ось не была вовлечена и не определялось повышение уровня кортизола в крови. При гистологической оценке наблюдаются существенные различия в организации коллагена и упругой системы волокон при сравнении группы терапии с контрольной. При применении стероидов используется методика щадящего растяжения крайней плоти с продвижением на 1-2 мм в неделю, которое проводится в домашних условиях обученными родителями.
Стоит отметить, что в литературе нет единого мнения эффективнее ли местные стероиды, чем препуциальные манипуляции и растяжения сами по себе. Эффект кортикостероидов может быть кратковременным и ожидаемая частота рецидивов достигает 17%, но даже кратковременное улучшение может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор спонтанного разрешения фимоза в период полового созревания. Лечение местными стероидами не оказывает эффекта на балано-препуциальные сращения.
Хирургическая агрессия
Для пациентов с рецидивирующими симптомами, несмотря на местные стероиды, обрезание является стандартом лечения. При первичном фимозе, рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие инфекции мочевых путей, нарушения мочеиспускания, особенно при наличии аномалий мочевых путей - прямое показание для хирургического вмешательства. Противопоказанием к операции являются текущая острая местная инфекция и некоторые врожденные аномалии, в частности гипоспадия или погруженный половой член, поскольку крайняя плоть может потребоваться для дальнейших реконструктивных вмешательств. Циркумцизио значительно снижает бактериальную колонизацию головки полового члена как уропатогенными, так и неуропатогенными возбудителями. При отсутствии своевременной терапии фимоза возникает меатостеноз и дизурия. Фимоз также предрасполагает к воспалительным заболеваниям и меланодермии; при анализе пациентов без своевременно оказанной помощи наиболее частыми находками являлись карцинома и избыточный препуций.
Если пациент или родители категорично настаивают на сохранении крайней плоти, существуют методы экономной резекции и препуциопластики с дорсальным разрезом, однако уровень рецидивов неоправданно высок. Также многие хирурги считают косметические результаты этих методов неприемлемыми.
Несмотря на простоту выполнения операции, обрезание может быть связано с серьезными осложнениями, такими как ампутация головки или образование уретрального свища, если процедура выполняется врачами неправильно. В условиях стационара осложнения после факультативного циркумцизио, как сообщается, составляют менее 1%. Острые осложнения, как правило, незначительны и чаще всего включают кровотечение, инфекции, препуциальный отек и боль или неудовлетворительный косметический исход. Поздние осложнения включают в себя погруженный пенис, деформацию головки, перепончатый половой член (кожные мосты) и меатальный стеноз.
Абсолютным показанием для обрезания является вторичный фимоз с признаками рубцевания. Рубцевание крайней плоти чаще всего обусловлено грубыми попытками выведения головки и рецидивирующими инфекциями. При наличии рубцов растяжение крайней плоти и местное применение кортикостероидов неэффективно. К рубцовым заболеваниям крайней плоти также относят склеротический или склероатрофирующий лихен (СЛ), который представляет собой прогрессирующий хронический дерматит и, по результатам исследований, обнаруживается у 17% мальчиков моложе 10 лет. СЛ наиболее часто представлен в области половых органов, несмотря на то, что диагноз ставится только после гистопатологического заключения, клинически данный дерматит можно заподозрить при наличии белых атрофических поражений кожи головки полового члена, уздечки и наружного отверстия уретры. Тем не менее СЛ может быть осложнен стенозом меатуса или мочеиспускательного канала и, возможно, связан с более высоким уровнем заболеваемости раком полового члена с высокой степенью риска. Этиология этого заболевания до сих пор остается неизвестной, но, как сообщается, выявлены частые ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы, очаговой алопецией, витилиго и злокачественной анемией.
С точки зрения эффективности терапии при СЛ, обрезания, как правило, достаточно. Меатотомия или меатопластика требуется в случаях стеноза. При редких случаях стриктур уретры выполняется уретропластика буккальным лоскутом. Циркумцизио при СЛ связано с довольно высоким уровнем осложнений: наиболее часты рецидивы фимоза, к тому же обрезание не решает проблемы меатостеноза и стриктур, поскольку болезнь может прогрессировать и после хирургического вмешательства. Также в различных исследованиях была предложена адъювантная терапия с применением кортикостероидов: дооперационно и интраоперационно; но фактическая роль такого дополнительного метода лечения является неизвестной и требует дальнейших исследований.
Отдаленные последствия и выгоды циркумцизио
Наблюдательные исследования о влиянии взрослого мужского обрезания на сексуальное удовлетворение показали противоречивые результаты. Считается, что после обрезания крайней плоти снижается чувствительность, что может быть использовано в терапии преждевременной эякуляции. Обрезание у взрослых мужчин не оказывает негативного влияния на сексуальную функцию или удовлетворение. Детское обрезание, однако, согласно исследованиям, может влиять на некоторые сексуальные функции в зрелом возрасте в зависимости от исходного возраста при обрезании, и, как ни парадоксально, но преждевременная эякуляция являлась наиболее распространенной дисфункцией при анализе когорты обрезанных в детстве мужчин.
Было показано, что обрезание взрослых мужчин в районах с высокой степенью риска, таких как Южная Африка и Кения, сократило передачу ВИЧ на 50-60%, но ассоциативные исследования для профилактики в обычной педиатрической популяции не проводились. По данным мета-анализа, обрезанные мужчины имеют более низкий риск заражения сифилисом, гонореей и показали менее выраженные ассоциации с вирусом простого герпеса (ВПГ) 2 типа. Другой систематический обзор показал, что статус обрезания существенно не влияет на большинство ЗППП (включали хламидиоз, гонорею, ВПГ и ВПЧ). Несмотря на положительные результаты в некоторых исследованиях, следует помнить, что использование презерватива и безопасный секс являются решающими сдерживающими инфекции факторами. Защитный эффект обрезания крайней плоти может дать ложное чувство безопасности и не следует пропагандировать его как профилактическую меру.
Существует не так много информации о роли обрезания в этиологии рака полового члена. Однако существенные факторы риска развития инвазивного рака включают курение, отсутствие фимоза и отсутствие обрезания крайней плоти в детстве. Возможно, обрезание в раннем детстве может предотвратить развитие рака в зрелом возрасте, но высокая ассоциация с ВПЧ до сих пор рассматривается как наиболее выраженная независимо от статуса обрезания.
Информированность родителей
Несмотря на то, что патология крайней плоти является распространенной проблемой в педиатрии, существует очевидная необходимость в своевременном информировании и обучении родителей: последние либо дезинформированы, либо не знают фактов. Постоянные просьбы о немедицинском обрезании служат примером этого. Около 25% родителей отвечают «не знаю» на большинство вопросов касаемо крайней плоти и гигиены, 31% полагают, что все мальчики должны быть обрезаны и 36% не согласились с этим. Большинство родителей считают, что к концу первого года жизни головка должна быть оголена, а 66% уверены, что обрезание должно быть выполнено, если крайняя плоть не смещается.
Существует также необходимость специализированных или краткосрочных вводных курсов для педиатров и врачей общей практики для того, чтобы избежать необоснованных направлений к узким специалистам.
medvestnik.ru
Фимоз у мальчиков: клиника, осложнения и основные направления терапии « Здоровье и правильное питание
Фимоз у мальчиков – распространенная проблема, с которой очень часто сталкиваются молодые и неопытные родители. Что делать в подобной ситуации, когда можно занимать выжидательную позицию, а в каких случаях следует без промедления обращаться за медицинской помощью. И какой специалист занимается лечением данной патологии?
Варианты нормы
Если мы посмотрим на определение понятия, то увидим, что фимоз – это нарушение процесса обнажения (выведения) головки полового члена вследствие снижения подвижности/эластичности крайней плоти. Фимоз у взрослых – патологическое состояние, но мы не можем столь категорично утверждать подобное, когда речь идет о детях.
Лишь у крайне малого процента новорожденных (около 4 %) удается полностью обнажить головку, а у большинства мальчиков на первых месяцах жизни имеет место физиологический фимоз, лечение которого не проводится, и родителям лишний раз не стоит и беспокоиться. К шести месяцам уже 20 % родителей смогут полностью вывести головку из-под крайней плоти, а к трем годам у 90 % (по иным данным этот процент значительно ниже) детей признаки физиологического фимоза полностью исчезают. Если и по достижении этого возраста у ребенка затрудненно обнажение головки члена, следует записываться на консультацию к специалисту.
Лечит фимоз у мальчиков детский уролог, однако в трехлетнем возрасте вряд ли будет подниматься вопрос о хирургическом решении проблемы, операция далеко не всегда является единственным методом лечения. Дело в том, что физиологический фимоз может сохраняться в течение длительного периода времени и встречается даже в 16-летнем возрасте. Тактика ведения таких пациентов во многом определяется степенью выраженности фимоза и наличием осложнений.
Клиническая картина
Не будем приводить классификацию фимоза, ограничимся лишь прикладным применением этих знаний. Фимоз у мальчиков нередко протекает бессимптомно, ребенка ничто не беспокоит, мочеиспускание не затруднено. Как правило, подобная ситуация имеет место при незначительном снижении подвижности крайней плоти.
В области головки и крайней плоти (эта зона также называется препуциальным мешком) находятся железы внешней секреции, которые выделяют смегму. При выраженном фимозе следование правилам личной гигиены становится весьма затруднительным, что приводит к накоплению смегмы. Так создаются благоприятные условия для воспалительного процесса.
Воспаление головки полового члена называется баланит, а если в процесс вовлечена и крайняя плоть, мы говорим о баланопостите. Клиническими проявлениями этих состояний будут болезненные ощущения в области крайней плоти, появление гнойных выделений из препуциального мешка, воспаление и увеличение в размерах паховых лимфатических узлов и повышение температуры тела. Тяжелые формы фимоза сопровождаются постоянным затруднением мочеиспускания и попаданием мочи в препуциальный мешок.
Фимоз у взрослых также может сопровождаться перечисленными выше симптомами, однако к ним, как правило, присоединяется болезненность во время полового акта, которая со временем приводит к психогенному нарушению эректильной функции.
Фимоз у мальчиков: осложнения
Наиболее грозным осложнением фимоза является парафимоз – состояние, при котором происходит смещение кольца крайней плоти и ущемление головки полового члена. Парафимоз сопровождается резким снижением перфузии, которое при отсутствии лечения может привести к некрозу головки. Данное состояние требует неотложной медицинской помощи.
Фимоз: лечение без операции
При незначительном снижении подвижности крайней плоти показано консервативное лечение. Применяются различные методы растяжения тканей, а также препараты, способствующие повышению эластичности соединительнотканных структур.
Если детский уролог выбрал именно эту стратегию ведения ребенка, родителям следует понимать, что торопиться нет никаких оснований, при диагнозе фимоз лечение в домашних условиях может потребовать многих месяцев кропотливого труда. Растяжение крайней плоти проводится по индивидуальным программам, разработанным в профильных клиниках, данный метод используется при сохраненной подвижности крайней плоти. Если же ее эластичность снижена, в алгоритмы терапии включаются кортикостероидные препараты для местного применения.
Значительное сужение крайней плоти и персистирующее воспаление препуциального мешка являются показаниями к оперативному лечению. В настоящее время широкую популярность получило лечение фимоза лазером. Со стратегической точки зрения этот метод относится к хирургическим, однако применение лазера позволяет провести операцию в щадящем режиме и избежать развития выраженных рубцовых изменений.
Сама операция проводится следующим образом. Хирург выполняет несколько (как правило, три) продольных разрезов крайней плоти, после чего производит пластику и ушивает раны, высвобождая головку полового члена. При крайне выраженном сужении методом выбора может стать полное круговое хирургическое рассечение крайней плоти, которое широко известно в народе как обрезание.
ТвитнутьПохожие статьи:
healthport.ru
Фимоз
Один из самых распространенных вопросов, возникающих у родителей – все ли «там» нормально у их маленького сына? В детской хирургии найдется совсем немного диагнозов, которые вызывали бы такой же интерес и порождали бы столько разноречивых мнений, как фимоз.
Фимозом принято называть невозможность свободного обнажения головки полового члена вследствие сужения покрывающей ее кожи (крайней плоти). Уже в самом определении кроется один из «подводных камней». Дело в том, что в практике взрослых хирургов и урологов сужение крайней плоти всегда трактуется как патологическое состояние, требующее вмешательства врача. Поэтому нередко приходится слышать от родителей наших пациентов, что уролог диагностировал у ребенка в раннем возрасте фимоз и поэтому сразу рекомендовал операцию.
Сегодня подавляющее большинство детских специалистов урологов-андрологов считают, что в педиатрической практике следует различать физиологический и патологические виды фимоза. В раннем возрасте преобладает именно физиологический фимоз, связанный с особенностями строения половых органов ребенка. Только у 10 % детей мужского пола головка полового члена полностью или частично открыта на первом году жизни. У большинства новорожденных мальчиков кожа крайней плоти, как правило, сращена с головкой полового члена посредством синехий - своеобразных спаек, которые препятствуют или полностью исключают свободное выведение головки. Это является нормальным состоянием для первых 5-6-ти лет жизни, которое не требует никакого специального лечения. Более того, сращение головки с крайней плотью можно рассматривать как защитный механизм, позволяющий уменьшить вероятность попадания инфекции под крайнюю плоть и развитие там воспаления.
Постепенно, в процессе роста полового члена, головка раздвигает крайнюю плоть, происходит медленное самостоятельное разделение синехий и открытие головки. Этот процесс может продолжаться вплоть до начала периода полового созревания мальчика, когда активизируются половые гормоны, которые и делают ткань крайней плоти более эластичной и растяжимой. Существенным образом на это влияет индивидуальное строение крайней плоти у каждого конкретного ребенка. Например, она может быть развита избыточно (так называемая хоботковая крайняя плоть), образуя гипертрофический вариант фимоза. В этом случае спонтанное выздоровление требует больше времени и наступает не всегда.
В области головки полового члена имеются специальные железы, вырабатывающие защитную субстанцию – смегму. Иногда смегма скапливается под синехиями в виде плотного образования, похожего на опухоль белого цвета. Такие скопления еще называют смегмолитами. В случае большого скопления смегмы может потребоваться минимальная врачебная помощь: с помощью специального зонда, похожего на тонкую палочку, разделяют синехии, препятствующие отхождению секрета.
Отметим, что не стоит поддаваться на уговоры некоторых специалистов, рекомендующих удалить синехии только потому, что они есть. Кроме слез ребенка и выработки страха перед белыми халатами вы ничего не добьетесь, а сращения могут образовываться вновь и вновь.
Насильственные манипуляции с крайней плотью в большинстве случаев приводят к надрывам ее листков и образованию рубцов. В результате развивается рубцовый фимоз, единственным способом лечения которого является хирургическая операция. При этом производится либо рассечение крайней плоти с последующим наложением швов, либо полное ее удаление путем кругового обрезания (циркумцизио). Наибольшее распространение получил именно второй тип вмешательств, т. к. он гарантирует полное устранение фимоза без риска рецидива.
Для родителей можно сформулировать три основных правила, которые позволят им ориентироваться в проблеме фимоза у ребенка первых лет жизни.
Итак, специальных манипуляций на крайней плоти не требуется, если:
- нет повторяющихся эпизодов гнойного воспаления головки и крайней плоти – баланопостита;
- нет критического сужения отверстия крайней плоти, затрудняющего мочеиспускание;
- нет обильных скоплений смегмы под крайней плотью, определяемых визуально.
Следует отдельно сказать об остром воспалении головки полового члена и крайней плоти - баланопостите. Шанс заболеть баланопоститом увеличивается у детей со сниженным иммунитетом или на фоне других инфекционных заболеваний. Многие родители допускают ошибку, приняв за проявление воспаления красный цвет наружного отверстия мочеиспускательного канала. В норме узкая зона перехода слизистой оболочки уретры в кожу головки может иметь интенсивную розово-красную окраску. Воспаление же крайней плоти характеризуется ее выраженным отеком, обширным покраснением (гиперемией), болью, гнойными выделениями из препуциального пространства (пространство между головкой полового члена и крайней плотью). Результатом воспаления может стать рубцовое перерождение кожи крайней плоти и, как следствие, развитие фимоза. В отдельных случаях баланопостит вызывает острую задержку мочи (ребенок не может помочиться на фоне сильного позыва и переполненного мочевого пузыря). Это является состоянием, требующим срочного лечения - вызывайте «скорую помощь»!
При имеющемся фимозе в результате попытки вывести головку полового члена может произойти ее ущемление в суженном кольце крайней плоти - парафимоз. Тогда в половом члене нарушается кровоснабжение и лимфоотток, что приводит к стремительному отеку крайней плоти и головки, а в дальнейшем к их некрозу (омертвлению) и развитию гнойных осложнений. Развитие парафимоза требует экстренной медицинской помощи. При небольшом сроке заболевания возможно ручное вправление ущемленной головки (иногда с применением кратковременного наркоза). Если это невозможно, то производится хирургическое рассечение ущемляющего кольца, а в дальнейшем, после стихания воспалительных изменений - обрезание крайней плоти.
Итак, в большинстве случаев физиологический фимоз разрешается самостоятельно по мере взросления ребенка. Однако, в случае осложненного течения или в результате неправильных действий, фимоз может стать безусловно патологическим. В этом случае единственная правильная тактика – хирургическое лечение. Операция проводится в любом возрасте, сразу же после установления диагноза, в плановом порядке. Наиболее часто выполняется обрезание крайней плоти - циркумцизио (или круговое иссечение листков крайней плоти).
В нашей клинике эта операция длится 10-15 минут и проводится под общей анестезией, т. е. под наркозом. Крайнюю плоть отсекают циркулярно, оставшиеся внутренний и наружный листки крайней плоти сшивают материалом, который впоследствии самостоятельно рассасывается. Через несколько часов после хирургического вмешательства ребенок может ходить, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.
Родителям, принимающим решение о проведении обрезания крайней плоти ребенку, следует учесть некоторые обстоятельства:
- Нередко в рекламных целях клиники, предлагающие эту операцию, делают акцент на использование лазера, плазменного скальпеля и т. д. На самом деле применение этого оборудования никак не меняет суть операции, а вероятность послеоперационных осложнений и косметический результат зависят, подавляющим образом, от опыта хирурга, а не от используемых хирургических инструментов.
- Обрезание, выполняемое ребенку под местным обезболиванием (без наркоза), является опасной процедурой, при которой гораздо выше риск развития как непосредственных осложнений (кровотечение, повреждение смежных анатомических структур, острая задержка мочи), так и отдаленных. Кроме того, подобного рода «процедуры» часто приводят к психологическим травмам у детей.
- Циркумцизио у ребенка не может считаться «несерьезной» операцией. Даже в лучших хирургических клиниках осложнения после обрезания крайней плоти развиваются у 0,1-0,2% пациентов, а обрезание, выполняемое вне специализированной клиники (особенно ритуальное обрезание в домашних условиях), приводит к осложнениям в 20 раз чаще!
- В некоторых странах довольно популярно так называемое гигиеническое обрезание - удаление здоровой крайней плоти для того, чтобы избежать, как уверяют сторонники процедуры, возможных отдаленных проблем (например, рака полового члена, венерических болезней, воспаления крайней плоти и др.). Родителям следует знать, что нет ни одного доказательного медицинского исследования, подтверждающего эту точку зрения.
Таким образом, правильное определение тактики ведения ребенка с сужением крайней плоти является залогом успешного решения вопроса. Исключительно важную роль при этом играет квалификация специалиста – детского уролога-андролога, обладающего опытом как консервативного, так и хирургического лечения детей с фимозом.
Если Вашему ребенку поставили диагноз фимоз и настоятельно рекомендуют быстрее провести операцию, не торопитесь. Лишь несколько описанных выше ситуаций требуют срочного вмешательства. В случае планового хирургического вмешательства у Вас есть время обратиться за консультацией к другому врачу. Выслушайте мнение нескольких специалистов, имеющих опыт работы с детьми, а потом принимайте решение.
www.emcmos.ru
Фимоз у детей. Консервативная методика лечения
о
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапм i реажмаци у практищ педштра
УДК 616.662-007.274-08-053.2 МОМОТОВ А.Г., МАЛАХОВ A.B.
Луганский государственный медицинский университет
ФИМОЗ У ДЕТЕЙ. КОНСЕРВАТИВНАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. В статье приведена методика консервативного лечения фимоза у детей, основанная на использовании топических глюкокортикоидов, представителем которых является предникарбат (предни-топ), с поэтапным выведением головки полового члена путем постепенного растягивания кожи крайней плоти.
Ключевые слова: фимоз, лечение, предникарбат.
Введение
Фимоз (греч. рhimos (фщод) — сужение, сжатие) — это патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее свободно обнажить головку полового члена. Выделяют физиологический и патологический виды фимоза, последний, в свою очередь, делится на рубцовый и гипертрофический (Ю.Ф. Исаков, 2006). Физиологический фимоз представляет собой врожденное сужение крайней плоти, при котором невозможно свободно вывести головку полового члена у детей до 3 лет жизни, не требует лечения при отсутствии рецидивирующих баланопоститов. Обычно в 2—3 года рыхлые спайки между головкой полового члена и крайней плотью разрушаются и кольцо ее расширяется. Нарушение этого процесса приводит к патологическому фимозу. Рубцовый фимоз представляет собой соединительнотканное уплотнение отверстия крайней плоти (рис. 1).
Гипертрофический фимоз — это избыточное развитие кожи крайней плоти, имеющее вид хоботка (рис. 2).
При выраженном фимозе моча из наружного отверстия мочеиспускательного канала попадает в мешок крайней плоти (препуциальный мешок) и раздувает
его в виде шара. Также фимоз может быть причиной ночного недержания мочи. Сохранившийся с детства фимоз в период полового созревания вполне может перерасти в третью и четвертую стадии, приводит к серьезным осложнениями, значительно усложняет половую жизнь.
Существует два метода лечения фимоза: консервативный и оперативный. Оперативное лечение заключается в круговом иссечении (шгсишш8ю) или рассечении крайней плоти (по Розеру). Несмотря на описанные положительные эффекты от обрезания в литературе середины ХХ века (облегчение гигиенического ухода, снижение чувствительности головки полового члена и т.д.), существует значительное количество нежелательных эффектов, среди которых наиболее грозным является рак полового члена, частота которого, по данным на 2002 г., в странах Ближнего Востока составляет почти 10 %, где около 90 % обрезанного мужского населения, против 2 % — в странах Европы (А.И. Томин, 2001).
В нашей клинике мы используем оперативное лечение лишь в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения. В этой статье мы остановимся на
Рисунок 1. Рубцовый фимоз
Питания дитячо1 х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реам'мацНу практиц пед!'атра
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.5(40) • 2012
Рисунок 2. Гипертрофический фимоз
консервативной методике, использующеися в нашей клинике.
Материал и методы
Наши наблюдения проведены у 30 детей в возрастной группе от 3 до 13 лет, проходивших лечение в Луганской областной детской клинической больнице: 19 (63 %) — рубцовый фимоз, 11 (37 %) — гипертрофический. В качестве метода лечения всех видов фи-мозов мы использовали поэтапное выведение головки полового члена путем постепенного растягивания кожи крайней плоти. Механическое воздействие на кожу крайней плоти мы сочетали с фармакологическим действием топического глюкокортикостероида (ГКС).
Применение мазей на основе ГКС используется для лечения фимоза с конца ХХ века и рекомендовано Ассоциацией американских педиатров с 1999 года. За основу взята способность ГКС подавлять активность фибробластов, снижая синтез растворимого и нерастворимого коллагена, гликозаминогликановых фракций, и уменьшать образование соединительной ткани, тем самым тормозя развитие фиброза, повышая эластичность кожи. Так как длительное использование сильных и очень сильных (галогенизированных) топических ГКС сопряжено с высоким риском развития осложнений (атрофические изменения кожи, в частности ее истончение, появление атрофических полос (стрий), дилатация поверхностных кровеносных сосудов, пигментация кожи и т.д.), то мы используем умеренно сильный топический стероид в виде мази преднитоп, действующим веществом которой является предникабат 0,25%, — ГКС с высокой липофильной активностью за счет двойной этерификации боковых цепей, что обеспечивает лучшую проникающую способность предникарбата в кожу и быстрый распад этерифицированных групп, что приводит к более короткому периоду полураспада активного ингредиента и, таким образом, к лучшей системной и местной переносимости. После начала своего действия предникар-бат быстро превращается в биологически неактивные метаболиты, которые больше не оказывают негативных побочных эффектов, что наиболее существенно в детском возрасте.
Описание методики
На первом этапе лечение фимоза мы начинали со смазывания крайней плоти мазью преднитоп 1—2 г 1 раз в день в течение 7 дней. На втором этапе родители ежедневно продолжали смазывать крайнюю плоть мазью преднитоп и 1 раз в 3 дня, после принятия теплой ванночки с отваром ромашки, в течение 10 минут хирург производил максимально щадящее постепенное растяжение и смещение препуциального мешка на 1—2 мм. Процедуру заканчивали ванночкой с раствором деласкина (0,5 мерной ложки на 1 л теплой воды), являющегося синтетическим танином с противовоспалительным действием, для ускорения эпителизации иногда возникающих микроразрывов.
Второй этап продолжался до полного выздоровления.
Критерием выздоровления считалось достижение полного свободного выведения головки полового члена. Динамика выздоровления пациентов с различными формами фимоза при использовании консервативной методики представлена на рис. 3. В случае отсутствия положительной динамики в течение 3 месяцев производилось плановое оперативное лечение.
У 16 (53 %) детей в возрасте от 3 до 11 лет с рубцовым фимозом выздоровление достигалось за 2 мес. лечения по вышеописанной методике (рис. 4).
2 (7 %)
□ Выздоровление через 2 мес. (рубцовая форма)
■ Выздоровление через 2,5 мес. (рубцовая форма)
■ Выздоровление через 2,5 мес. (гипертрофическая форма)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.□ Выздоровление через 3 мес. (гипертрофическая форма)
■ Полное выздоровление не наступило через 3 мес. (гипертрофическая форма)
Рисунок 3. Динамика выздоровления пациентов
с различными формами фимоза при использовании консервативной методики
94
(^^рвбёши
5(40) • 2012
Питання дитячоi юрургИ) интенсивно! терат! i реатмацНу практиц nediampa
А Б
Рисунок 4. Пациент Н., 6 лет. Рубцовый фимоз: А) до лечения, Б) после лечения
А Б
Рисунок 5. Пациент Д., 8 лет. Гипертрофический фимоз: А) до лечения, Б) после лечения
У 3 (10 %) пациентов в возрасте от 12 до 13 лет с Рубцовым фимозом выздоровление достигалось за 2,5 мес.
У 7 (23 %) детей в возрасте от 3 до 10 лет с гипертрофическим фимозом выздоровление наступило за 2,5 мес. (рис. 5).
У 2 (7 %) детей в возрасте от 11 до 13 лет с гипертрофическим фимозом выздоровление достигалось в течение 3 мес.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.У 2 (7 %) детей в возрасте 11 и 13 лет с гипертрофической формой фимоза в течение 3 мес. проводимого лечения полное выздоровление не наступило, в дальнейшем им было произведено агситшяо.
Осложнений во время проведения лечения с помощью данной консервативной методики отмечено не было.
Вывод
Поэтапное выведение головки полового члена с использованием мази пред-нитоп является эффективным и безопасным методом лечения фимоза и позволяет значительно уменьшить количество оперативных вмешательств при данной патологии.
Список литературы
1. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия. — М., 2009. — С. 668-669.
2. Возганов О.Ф., Люлько О.В. Урологгя. — Дтпропетровськ: РВА «Днтро- VAL», 2002. — С. 711.
3. Томин А.И. // 9 месяцев. — 2001. — № 4. — С. 22-23.
4. Korting H.C. et al. Skin. Pharmacol. Appl. // Skin. Physiol. — 2002. — № 15.
5. KortingH.C., VielufD., KerscherM. 0,25%prednicarbat cream and the corresponding vehicle induce less skin atrophy than 0,1% betamethason-17-valerate cream and 0,5% clobetasol-17-propionate cream//Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1992. — Vol. 42. — P. 159.
6. Шахтмейстер И.Я., Шимановский Н.Л. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — № 2. — С. 27-30.
Получено 23.04.12 □
Момотов А.Г., Малахов A.B.
Луганський державний медичний ун!верситет
Ф1МОЗ У Д|ТЕЙ. КОНСЕРВАТИВНА МЕТОДИКА ЛКУВАННЯ
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.Резюме. У статп наведений метод консервативного лшування фiмозу у датей, що Грунтуеться на використант тотчних глюкокортикощв, представником яких е предшкарбат (преднггоп), з поетапним виведенням головки полового члена шляхом поступового розтягування шшри крайньо'1 плот1
Kro40Bi слова: фiмоз, лшування, предшкарбат.
MomotovA.G., MalakhovA.V.
Lugansk State Medical University, Lugansk, Ukraine
PHIMOSIS IN CHILDREN.
CONSERVATIVE TREATMENT
Summary. The article covers methods of conservative treatment of phimosis in children, which are based on the use of topical glucocorticosteroids, one of them is prednicarbate (prednitop), with step-by-step exteriorization of glans penis by gradual stretching of foreskin.
Key words: phimosis, treatment, prednicarbate.
cyberleninka.ru
